Crisis febriles Dieta Cetogenica

Aunque las crisis febriles se incluyen en la Clasifica-ción Internacional de las Epilepsias y Síndromes Epilépticos, no se consideran propiamente como epilepsia, sino como crisis epillépticas que se desencadenan bajo circunstancias especiales y tienen en general buen pronóstico. Se define como crisis febriles a las que se presentan en niños de 3 meses a 5 años de edad durante un episodio de fiebre mayor de 38.5 grados C ocasionada por causa extraneurológica, sin evidencia de infección intracraneal. Este problema se presenta en aproximadamente el 5% de todos los niños de las edades señaladas, más frecuente en varones, hasta 4:1 en relación a las niñas. La frecuencia mayor de presentación es en el 2º año de edad, cuando ocurren más del 50% de las crisis febriles (incidencia pico entre los 18 y 24 meses de edad). Estas tienden a recurrir en el 50% de los casos dentro del primer año de presentación y posteriormente el riesgo disminuye a un 28%. La fiebre debe preceder a la presentación de la crisis aunque ésta puede ser el primer síntoma del cuadro. Las enfermedades condicionantes de fiebre más frecuentes son: infección de vías respiratorias altas, otitis media, infección gastrointestinal (todas ellas habitualmente virales) e inmunizaciones (una cuarta parte de las crisis febriles por vacunación es por DPT). No se sabe por qué ocurren y se ha invocado a la inmadurez del tejido cerebral o quizá a una invasión viral al encéfalo, sin embargo ninguna hipótesis se ha podido comprobar. Se piensa que puede existir un factor genético, ya que son 2 a 3 veces más frecuentes que en la población general, en familias donde uno de sus miembros ha presentado crisis febriles. Las crisis son generalizadas tónico-clónicas de corta duración, habitualmente no mayor de 2 minutos. Si la crisis febril ocurrió antes del año de edad, un tercio la tendrá de nuevo. Sólo el 9% tiene tres o más crisis. La posibilidad de desarrollar epilepsia (crisis espontáneas sin fiebre) es del 1.5 al 4.6%, riesgo un poco mayor que en la población general. El desarrollo neurologico ulterior suele se normal.Existen dos grupos de niños con crisis febriles: aquellos que tienen factores de buen pronóstico (crisis febriles "simples") y los que cuentan con factores de mal pronóstico (crisis febriles "complejas" o complicadas) CRISIS FEBRILES FACTORES SIMPLES COMPLEJAS Duración de la crisis <15 min. * >15 min. Tipo de crisis .Generalizada Generalizada o *focal Ant. perinatales Normales Anormales Exploración neurológica post-crisis Normal *Anormal Ant. familiar de crisis febriles Presente Puede o no haberlo Ant. familiar de epilepsia Ausente Presente EEG a las 2 semanas de lacrisis Normal Anormal Recurrencia de crisis < de tres *> de tres Duración de la crisis <15 min. * >15 min. Tipo de crisis .Generalizada Generalizada o *focal Ant. perinatales Normales Anormales Exploración neurológica post-crisis Normal *Anormal Ant. familiar de crisis febriles Presente Puede o no haberlo Ant. familiar de epilepsia Ausente Presente EEG a las 2 semanas de la crisis Normal Anormal Recurrencia de crisis < de tres *> de tres TRATAMIENTO La medida terapéuica inicial y más importante es la detección temprana y el control de la fiebre mediante la administración inmediata de un medicamento antipirético a la dosis adecuada al peso y edad del niño. Una vez administrado éste se procede al baño del niño con agua tibia hasta la normalización de la temperatura. Se continuará con tratamiento sintomático si la infección es viral y con antibioticoterapia si es bacteriana. MEDICACION ANTICONVULSIVA El grupo de crisis febriles "simples" no requiere tratamiento anticonvulsivo, pero el grupo de las "complejas" sí, pues el riesgo de recurrencia es más alto y también lo es el de desarrollar crisis afebriles posteriormente (hasta un 13% de este grupo). No siempre se tienen todos los factores de riesgo juntos para tomar fácilmente la decisión de instalar anticonvulsivo, sin embargo, algunos son de mayor peso que los otros y los que aún encomtrándose aisladamente indican sin lugar a dudas el tratamiento son las crisis focales y/o las de duración prolongada, las anomalidades en la exploración neurológica y la presencia de tres o más crisis (se marcaron con * en la lista de factores). El tratamiento indicado en estos casos es fenobarbital a dosis de 3 a 5 mg/Kg hasta que el niño cumpla 5 años de edad, reduciendo posteriormente la dosis con lentitud en el curso de 6 meses más. En caso de que existieran efectos indeseables como somnolencia o hiperactividad que hicieran imposible continuarlo, la alternativa es ácido valproico a dosis de 15 a 30 mg/Kg de peso por el mismo tiempo. No se ha demostrado que el tratamiento anticonvulsivo prevenga la presentación posterior de epilepsia, pero sí se ha comprobado su efectividad para evitar la recurrencia de las crisis febriles. En estudios de seguimiento a largo plazo en pacientes tratados con fenobarbital, no se han encontrado alteraciones cognitivas por el medicamento.

Por: Dra. Eneida Porras Kattz La dieta cetogénica clásica se desarrolló en 1920 para el tratamiento de niños con crisis de muy difícil control, y en la actualidad continúa su uso en pacientes que han tenido mala respuesta a los medicamentos antiepilépticos. Consiste en una alimentación alta en grasas y baja en carbohidratos y proteínas, la cual produce los llamados cuerpos cetónicos derivados de la digestión de las grasas, Estos cuerpos cetónicos aumentan la acidez de la sangre y contribuyen a mejorar el control de cualquier tipo de crisis. Las que mejor responden son las crisis mioclónicas (sacudidas o sobresaltos repentinos) y las atónicas (caídas súbitas al aflojarse el cuerpo, sin que el paciente se dé cuenta de ello). La alimentación se calcula en forma muy cuidadosa de acuerdo a la edad, el peso y la estatura del paciente, tomando en cuenta sus necesidades calóricas de crecimiento. Aunque se desconoce el mecanismo exacto por el cual actúa la dieta cetogénica, se ha postulado que influye en forma favorable en el metabolismo energético cerebral, e incrementa las reservas energéticas cerebrales. La dieta cetogénica se utiliza como un último recurso, cuando las crisis producen incapacidad a pesar del uso combinado de dos o tres medicamentos o cuando el medicamento ha tenido los reajustes necesarios por un período de meses o años, sin éxito alguno. Se prescribe en niños entre 1 a 8 años de edad; los niños más pequeños tienen dificultad para alcanzar el estado cetósico y hay tendencia a la hipoglicemia (niveles de azúcar en sangre por debajo de lo normal); por arriba de esta edad es más difícil que cumplan con la dieta. Si bien es generalmente bien tolerada, no está libre de efectos colaterales potenciales, entre ellos, reducción significativa de la masa ósea (disminución del calcio depositado en los huesos), formación de cálculos renales, adelgazamiento del cabello y caída del mismo, complicaciones cardiovasculares asociadas a aterosclerosis (depósito de grasa en las paredes de las arterias), así como alteraciones en el estado de conciencia, que pueden llegar hasta el estado de coma. El inicio de la dieta requiere de que el paciente se interne en un hospital con la finalidad de enseñarle a él y a su familia cómo llevarla a cabo, vigilar el estado metabólico del paciente y realizar un registro inicial sobre la respuesta del paciente a la dieta en cuanto al control de las crisis. Los resultados con la dieta cetogénica son variables, pero se reporta hasta el 40% de reducción de las crisis en más de un 50% de los casos. El éxito de la dieta cetogénica depende de varios factores, pero primordialmente es el resultado de la participación de un equipo médico multidisciplinario, de un apoyo familiar muy amplio y de una gran motivación por parte del paciente y la familia para iniciar y mantener el rigor que la dieta exige.