Algunos tipos de epilepsia sintomática tienen tratamiento específico, además del control sintomático de las crisis. Cuando la epilepsia es causada por una lesión no progresiva (secuelas de infarto cerebral, cisticercosis calcificada, etc.) o es idiopática, el tratamiento es solamente sintomático.

CONDUCTA ANTE UNA CRISIS.

En caso de que el paciente presente crisis generalizadas tónico-clónicas es necesario explicar a la familia la conducta adecuada al momento de la crisis. Las recomendaciones son:

1.- No dejar solo al paciente y observar las características de la crisis para informar posteriormente al médico.

2.- Protegerlo de lesiones colocándolo en un sitio seguro; es conveniente dejarlo en el piso, con una protección en la cabeza y lejos de escaleras o muebles con los que se pueda golpear; si existe la oportunidad de colocar un objeto firme entre los dientes para evitar la mordedura de la lengua puede hacerse, pero es contraproducente forcejear cuando ya los maxilares se encuentran firmemente cerrados.

3.- Asegurar una buena oxigenación aflojando la ropa y colocando la cabeza de lado para permitir que la salivación excesiva y la acumulación de flemas obstruyan la vía respiratoria.

4.- Esperar a que la crisis cese sola, lo cual suele ocurrir en 3 a 5 minutos. Permitirle reposar en el periodo postictal. No llevarlo al hospital a menos que la crisis sea prolongada (más de 10 min.) o se repita antes de la recuperación de la conciencia. No aplicar medicamentos adicionales ni estímulos de ningún tipo. Registrar la crisis y continuar el tratamiento habitual.

CALENDARIO DE CRISIS.
Cualquiera que sea el tipo de crisis, se debe recomendar al paciente y/o al familiar responsable de él, que se lleve un registro de las crisis día con día, lo cual permite tener un punto de comparación para evaluar los resultados del tratamiento.

MEDIDAS HIGIENICAS.
Existen una serie de situaciones que no son causa de epilepsia pero sí actúan como factores precipitantes de crisis:

- Bebidas alcohólicas. Su ingesta abundante y prolongada puede provocar convulsiones en el periodo de deprivación. La asociación de bebidas alcohólicas con los medicamentos anticonvulsivos potencia los efectos tóxicos del alcohol y los efectos indeseables de los medicamentos y también provoca crisis.

- Actividad física. La respiración agitada favorece en algunos pacientes la presentación de sus descargas anormales. El grado de restricción dependerá de la edad,la actividad acostumbrada previamente por el paciente y su condición física. La práctica de cualquier deporte, incluyendo la natación, es permisible siempre y cuando se haga con vigilancia y sin llegar al agotamiento.

- Deprivación del sueño. Esta puede precipitar algunos tipos de crisis. Cuando el paciente requiera desvelarse por estudio o diversión se recomienda que duerma previamente una siesta y luego prolongue sus horas de sueño.

- Ayuno prolongado. La hipoglicemia severa puede provocar crisis convulsivas aún en sujetos no epilépticos. Es suficiente con que el paciente haga sus comidas a las horas usuales sin excederse en cantidad y/o frecuencia.

- Interacciones medicamentosas. Algunos medicamentos que pudieran requerirse para tratar enfermedades intercurrentes elevan los niveles de los fármacos anticonvulsivos y pueden provocar manifestaciones de toxicidad, mientas que otros los disminuyen y ocasionan descontrol de la epilepsia.

- Suspensión del anticonvulsivo. La interrupción brusca del tratamiento por la razón que sea, puede ocasionar estado epiléptico.

Cualquier modificación de dosis se debe realizar muy lentamente.

ELECCION Y USO DE MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVOS.
No existe un anticonvulsivo ideal. Los pocos fármacos anticonvulsivos de que se dispone en la actualidad, bien utilizados, pueden lograr un buen control de la epilepsia en el 80% de los casos. Los lineamientos generales de un buen tratamiento antiepiléptico son los siguientes:

- Elegir el medicamento adecuado para el tipo de crisis. No todos son igualmente útiles para todas las crisis.

- Iniciar el tratamiento con un solo medicamento. Esto permite saber a qué atribuir los efectos terapéuticos y los indeseables.

- Prescribirlo a la dosis adecuada por Kg de peso/día. Para evitar efectos colaterales, se puede alcanzar gradualmente la dosis planeada en varios días.

- Esperar el tiempo suficiente para que el fármaco alcance su estado estable antes de decidir si es o no el adecuado.

- Hacer niveles séricos una vez transcurrido el periodo para lograr el estado estable; ésto es un auxiliar, y siempre debe correlacionarse con la condición clínica del paciente.

- Mantener el tratamiento por tiempo suficiente. Una vez logrado un control al 100%, el tratamiento debe continuar SIN CAMBIOS por un periodo no menor de 4 años antes de pensar en descontinuarlo. Si se toma esta decisión, la reducción paulatina debe tomar por lo menos 6 meses adicionales.

 

Farmacología de
los medicamentos

Dieta Catogenica

 

 



Dieta Catogenica

El tratamiento farmacológico de la epilepsia se inició el siglo pasado con la utilización de los bromuros. Desde entonces, se han desarrollado diversos fármacos que son actualmente de uso común, y se encuentran otros más en investigación. Cualquiera que sea el medicamento, necesariamente lleva a cabo diversos pasos desde su ingestión hasta la producción de efectos clínicos

La farmacocinesia se resume en el cuadro siguiente:

DROGA
ABSORCION %
UNION A PROTEINAS HS.
VIDA MEDIA
RUTA DE ELIMINACION
CARACTERISTICAS ESPECIALES
FENOBARBITAL
Lenta(95-100%)
48-54
72-144
Metab hep. 25% sin cambios
Inductor enzimático, Sedante
FENITOINA
Lenta (85-95%)
90-93
9-40
Metab.hep. saturable Vida media dependiente de
de la concentración
Inductor enzimático
PRIMIDONA
Rápida (90-100%)
20-30
4-12
Metab.hep.Metabolitos excretados sin cambios (40%)
Inductor enzimático
CARBAMAZEPINA
Lenta (75-85%)
70-78
8-24
Metab.hep.
Metabolito activo: Autoinduce su metabolismo
Inductor enzimático
ACIDO VALPROICO
Rápida (100%)
88-92
7-17
Met.hep. Metabolitos activos Concentración dependiente de unión a proteínas
Inhibidor enzimático
CLONAZEPAN
Rápida (80-90%)
80-90
30-40
Met.hep.Produce tolerancia
Exacerbación al suspenderlo
Sedante

Al igual que cualquier medicamento, los fármacos anticonvulsivos tienen efectos colaterales que en ocasiones son severos y pueden obligar a descontinuar el tratamiento.

Los medicamentos anticonvulsivos interactúan entre sí, por lo que lo más recomendable es evitar asociaciones. Ocasionalmente éstas pueden intentarse y en esos casos es necesario tener en mente los efectos recíprocos sobre los respectivos niveles:

DFH
CBZ
FB
PMD
VPA
BZD
DFH
.
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+
-
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CBZ
-
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+
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-
FB
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-
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-
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PMD
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-
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VPA
-
+
+
+
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BZD
+
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Con los fármacos anticonvulsivos conocidos es posible controlar satisfactoriamente más del 80 % de los casos de epilepsia, aunque no siempre con el primer tratamiento elegido.

Como mencionamos en los lineamiento generales, lo más recomendable es la monoterapia. pues con las asociaciones de medicamentos es difícil saber a cuál droga atribuir tanto los efectos terapéuticos como los indeseables y éstos aumentan con las interacciones.

La cuantificación de los niveles séricos de los fármacos anticonvulsivos es un auxiliar valioso. Al inicio de un tratamiento sirven como una guía para ajustar dosis siempre y cuando se realicen pasado el tiempo necesario para alcanzar el estado estable (cuando los niveles del fármaco circulante tienen mínimas fluctuaciones). Si el paciente se controla bien y no hay manifestaciones colaterales es innecesario repetir los niveles periódicamente, pero si no hay buen control o hay efectos colaterales o tóxicos es conveniente hacerlos para decidir las modificaciones pertinentes.

El uso de medicamentos durante el embarazo incrementa el riesgo de malformaciones, sin embargo, el descontrol de la epilepsia resulta más peligroso, así como la polifarmacia. Por lo tanto debe usarse un solo medicamento, y el de elección es el que controla mejor a la paciente. La administración de ácido fólico parece prevenir la teratogénesis.

Existen nuevos fármacos (oxcarbazepina, lamotrigina, felbamato, gabapentín, vigabatrina, propionamida, zonizamida, etc.) que actualmente se usan en los casos considerados refractarios y cuya verdadera utilidad se evaluará con el tiempo.

 

 

 




Dra. Eneida Porras Kattz.


La dieta cetogénica clásica se desarrolló en 1920 para el tratamiento de niños con crisis de muy difícil control, y en la actualidad continúa su uso en pacientes que han tenido mala respuesta a los medicamentos antiepilépticos.

Consiste en una alimentación alta en grasas y baja en carbohidratos y proteínas, la cual produce los llamados cuerpos cetónicos derivados de la digestión de las grasas, Estos cuerpos cetónicos aumentan la acidez de la sangre y contribuyen a mejorar el control de cualquier tipo de crisis. Las que mejor responden son las crisis mioclónicas (sacudidas o sobresaltos repentinos) y las atónicas (caídas súbitas al aflojarse el cuerpo, sin que el paciente se dé cuenta de ello).

La alimentación se calcula en forma muy cuidadosa de acuerdo a la edad, el peso y la estatura del paciente, tomando en cuenta sus necesidades calóricas de crecimiento.

Aunque se desconoce el mecanismo exacto por el cual actúa la dieta cetogénica, se ha postulado que influye en forma favorable en el metabolismo energético cerebral, e incrementa las reservas energéticas cerebrales.

La dieta cetogénica se utiliza como un último recurso, cuando las crisis producen incapacidad a pesar del uso combinado de dos o tres medicamentos o cuando el medicamento ha tenido los reajustes necesarios por un período de meses o años, sin éxito alguno. Se prescribe en niños entre 1 a 8 años de edad; los niños más pequeños tienen dificultad para alcanzar el estado cetósico y hay tendencia a la hipoglicemia (niveles de azúcar en sangre por debajo de lo normal); por arriba de esta edad es más difícil que cumplan con la dieta.

Si bien es generalmente bien tolerada, no está libre de efectos colaterales potenciales, entre ellos, reducción significativa de la masa ósea (disminución del calcio depositado en los huesos), formación de cálculos renales, adelgazamiento del cabello y caída del mismo, complicaciones cardiovasculares asociadas a aterosclerosis (depósito de grasa en las paredes de las arterias), así como alteraciones en el estado de conciencia, que pueden llegar hasta el estado de coma.

El inicio de la dieta requiere de que el paciente se interne en un hospital con la finalidad de enseñarle a él y a su familia cómo llevarla a cabo, vigilar el estado metabólico del paciente y realizar un registro inicial sobre la respuesta del paciente a la dieta en cuanto al control de las crisis.

Los resultados con la dieta cetogénica son variables, pero se reporta hasta el 40% de reducción de las crisis en más de un 50% de los casos.

El éxito de la dieta cetogénica depende de varios factores, pero primordialmente es el resultado de la participación de un equipo médico multidisciplinario, de un apoyo familiar muy amplio y de una gran motivación por parte del paciente y la familia para iniciar y mantener el rigor que la dieta exige.