Como todo problema en Medicina, el diagnóstico empieza con una buena historia clínica. Los datos importantes que cada parte de la historia pueden aportar son los siguientes:
INTERROGATORIO DEL PADECIMIENTO ACTUAL. Con el interrogatorio directo al propio paciente, incluido un niño que ya habla, se investigan manifestaciones subjetivas de las que sólo el mismo paciente puede percatarse, tales como sensaciones del cuerpo , sentirse extraño , ver u oir cosas que no existen , cambios del estado de ánimo , etc., que pueden presentarse como manifestación única (crisis parciales simples) o precediendo a otras en las que exista deterioro de la conciencia (crisis parciales que pasan a complejas o se generalizan secundariamente). En esta situación de que el paciente ya no se da cuenta de nada, la información se obtiene del testigo, no necesariamente un familiar, quien habiendo visto lo sucedido , podrá describir los cambios que el paciente presenta mientras no se da cuenta, como caída súbita, sacudidas musculares mioclónicas, aumento del tono muscular, cianosis (ponerse morado) o palidez, dificultad respiratoria, sialorrea (salivación excesiva que escurre de la boca), emisión de orina o heces fecales, movimientos tónico-clónicos de las extremidades, todo ésto en caso de crisis generalizadas, ya sean atónicas, mioclónicas, tónicas, tónico-clónicas o clónicas. En otros casos en los que el paciente se desconecta pero no cae, el testigo puede describir si hay acciones automáticas acompañantes. Inmediatamente después de la crisis generalizada mayor o parcial compleja el paciente presenta el periodo postictal con confusión, somnolencia y cefalea (dolor de cabeza) , no así en las ausencias de la niñez y las crisis parciales simples que habitualmente carecen de alteraciones postictales. No omitir en cualquiera de las descripciones la duración del fenómeno en todas sus partes: la crisis suele ser de duración breve que va de pocos segundos a varios minutos, habitualmente 2 pero menos de 5 . También es importante conocer su frecuencia, así como la predominancia de las crisis en ciertas horas del día, si son du rante el sueño, o el ciclo menmstrual o su asociación con diversas circunstancias tales como ayuno, desvelo, deprivación de alcohol, tensión emocional, etc. El médico deberá complementar con la edad de inicio y otros síntomas generales y neurológicos.
ANTECEDENTES: Interrogar si hay otros familiares con crisis epilépticas (epilepsias hereditarias), antecedentes del embarazo y condiciones al nacimiento, desarrollo psicomotor o neurológtico , enfermedades neurológicas en la infancia, trauma craneoencefálico (golpes fuertes en la cabeza).
EXPLORACION. En la exploración general se pueden detectar malformaciones somáticas, trastornos cutáneos, etc. y en el examen neurológico la presencia de signos que hagan sospechar enfermedades específicas. En la mayoría de los pacientes epilépticos la exploración es normal.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
El electroencefalograma se debe hacer en todos los casos. Si la crisis se presenta al momento de realizar el estudio, complementa muy bien el diagnóstico y si el EEG es normal en el momento de presentarse el fenómeno, descarta que sea una crisis epiléptica.
En el periodo interictal el electroencefalograma puede ser anormal o normal, lo cual no excluye el diagnóstico de crisis epiléptica. Otros estudios electrofisiológicos especiales son el mapeo cerebral y el monitoreo video-electroenecaflográfico . Los estudios de imagen como la tomografía axial computada (TAC) y la resonancia magnética (IRM) se indican cuando el cuadro clínico hace sospechar una lesión neurológica como causa de las crisis y debe realizarse siempre que existan crisis parciales a cualquier edad o en cualquier tipo de crisis si éstas aparecen por primera vez después de los 20 años de edad, cuando se consideran de aparición tardía y pueden ser el anuncio de enfermedades progresivas como un tumor en el cerebro.
La resonancia magnética permite detectar defectos del desarrollo cerebral (micropoligiria, lisencefalia, asimetría de los lóbulos temporales, etc. y siempre debe hacerse en casos de difícil control sobre todo si se está considerando el someterlos a tratamiento quirúrgico de la epilepsia.
Los estudios para investigar errores innatos del metabolismo están indicados en niños que además de tener crisis cursan con otras alteraciones neurológicas sugestivas.
Hasta aquí se ha planteado la manera clínica general de estudiar a un paciente en el que el primer diagnóstico a realizar es si se trata de crisis epilépticas o no; en caso de que sí se apoyen por los datos clínicos el paso siguiente es identificar el tipo de epilepsia de que se trata y si ésta corresponde al grupo de las epilepsias sintomáticas.
En muchos casos la causa no se puede identificar (epilepsia idiopática) o se trata de una enfermedad que desapareció o no es progresiva pero dejó la epilepsia como secuela, mientras que en otros, las causas que se pueden detectar son susceptibles de tratamiento específico y es necesario identificarlas oportunamente, como por ejemplo una fenilcetonuria o un tumor cerebral (epilepsia sintomática).
Finalizamos con una lista de problemas que pueden causar crisis en distintos grupos de edad.
CAUSAS DE LAS CRISIS EPILEPTICAS POR GRUPOS DE EDAD.
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PERIODO NEONATAL
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NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
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EDAD ADULTA
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Encefalopatía perinatal por asfixia
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Encefalopatía perinatal por asfixia
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Trauma craneoencefálico
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Trauma obstétrico
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Trauma obstétrico
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Neurocisticercosis
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Alteraciones metabólicas
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Errores innatos del metabolismo
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Enfermedad vascular cerebral
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Infecciones del SNC
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Infecciones del SNC
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Neoplasias cerebrales
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Errores innatos del metabolismo
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Enfermedad vascular cerebral
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Deprivación de drogas
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Intoxicaciones
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Trastornos del desarrollo cerebral
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Trastornos del desarrollo cerebral
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Trauma craneoencefálico
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